2008年3月

「眼精疲労でお悩みの55歳以上の
方を対象にした試験」のお知らせ

＊4月7日終了。たくさんのご応募ありがとうございました。

【 試 験 内 容 】

まずは、事前検査を実施いたします。
事前検査の結果、試験の参加条件を満たされた方は、期間中、≪被験品≫を
8週間毎日摂取していただき、≪日誌≫も8週間毎日記載していただきます。
事前検査から試験終了までに、全4回来院いただきます。
試験期間は、全部で約10週間となります。

【 重 要： 日程変更不可！ 】
長期に亘りますが、日程の変更はできません。
よくご確認の上、必ず日程の調整をお願いいたします。

◆各来院日の検査内容

1回目来院時（事前検査）：血液検査、問診、アンケート
2回目来院時：眼科検査（※）、問診、診察、アンケート
3回目来院時：眼科検査（※）、血液検査、問診、アンケート
4回目来院時：眼科検査（※）、血液検査、問診、アンケート
※眼科検査内容（眼圧、屈折率、視力、眼底、細隙灯、ドライアイ）
■所要時間：約1時間30分

◆試験実施施設

医療法人社団うつぎ会　法典クリニック
千葉県船橋市上山町1-128-1　ルーラル拾弐番館2Ｆ
（最寄り駅：武蔵野線　船橋法典駅/徒歩2分）
詳しくは、こちらをクリックして下さい。

◆スケジュール

【来院回数】
　　 全４回　（定期的）

【受付時間】
　　事前検査：14:00〜15:00（受付時間は個別にご連絡いたします）
　　本 試 験：10:00〜12:00（受付時間は個別にご連絡いたします）

【所要時間】
　　約1時間30分

【事前検査】
　　1回目来院 ：　4月8日（火）

【本 試 験】
　　2回目来院 ： 4/21（月）・4/22（火）・4/23（水）のうちいずれか一日
　　3回目来院 ： 5/19（月）・5/20（火）・5/21（水）のうちいずれか一日
　　4回目来院 ： 6/16（月）・6/17（火）・6/18（水）のうちいずれか一日
　　※日程変更不可！！

◆試験協力費

全4回来院　合計￥35,000
<試験終了時に一括して銀行振り込みとなります>

• 事前検査のみご参加いただいた場合は、\5,000.を銀行振り込みいたします。
• ご自身の都合により途中参加頂けない場合は、協力費をお支払いできませんのでご了承下さい。

◆ご参加いただける方

• 決められた試験日に必ず来院し、最後までまじめにご参加いただける方
• 事前検査時の年齢が55歳以上69歳未満の男女
• 目に関する不快な症状、及び感覚を持っている方

◆ご参加いただけない方

• 医師により重篤な疾病の治療を受けている方
• 糖尿病、腎臓疾患、肝臓疾患と過去に一度でも医師の診断を受けたことがある方
• 薬物アレルギーの既往歴のある方
• 妊婦、授乳中の婦人、妊娠している可能性のある方
• 胃腸疾患（特に下痢、胃もたれ）、重度な心臓・腎・肝障害、呼吸器疾患、循環器疾患などが疑われる方、またはその既往歴・合併症がある方
• 器質的眼科疾患のある方
• 眼科領域における手術を受けた方、受ける予定のある方
• 現在、他の臨床試験、健康食品試験、化粧品および薬剤などを塗布する試験参加中の方、または参加の予定のある方

●重参加の禁止について

他の臨床試験との重参加は、固くお断りしています。
ご参加いただく方の検査結果は基より、日誌、問診票、調査票は何より重要なデータです。
重複参加をされる方が一人でもおりますとまじめにご協力いただいく方のデータの統計結果に影響を及ぼすことになります。

●身分証明証の確認のお願い

昨今、他の臨床試験との重参加をされる方が増え、試験結果への大きな影響となっています。 まじめな参加者の方々には誠に申し訳ございませんが、重参加の防止のために、 ご本人と確認できる以下の身分証明証（コピー不可）のうち、いずれかのご提示をお願いいたします。ご協力をお願い申し上げます。

①運転免許証
②日本国パスポート
③社員証、または学生証（顔写真入り）
④その他（顔写真入り証明書）
⑤健康保険証※
※⑤健康保険証のみの方は、デジカメにて顔写真を撮らせていただきます。